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Soumission QUAD / Side by Side (#16)

Prénom

Nom de famille

Type véhicule récréatif

Type de véhicule

QUAD

Side by Side

Membre

FQCQ (Fédération Québécoise des Clubs Quads)

FCMQ (Fédération des clubs de motoneigistes du Québec)

Adresse

Adresse ligne 1

Adresse ligne 2

Ville

Code postal

Téléphone/mobile

Courriel

Année du véhicule

Marque et modèle du véhicule

Nombre de CC

Prix payé

Assureur actuel ou antérieur

Nombre de réclamation 5 ans

Permis de conduire depuis combien d’année:

Nombre d’infraction de la route

Avez-vous un dossier criminel et/ou une suspension de permis de conduire et/ou été résilié ou refusé par une compagnie d’assurance au cours des 5 dernières années ?

Oui

Votre date de naissance

Votre occupation

Je comprends et autorise à ce que mes informations personnels soient transmises à une ou plusieurs compagnies d’assurance ou cabinet de courtage, membre en règle de l’Autorité des marchés financier, afin qu’ils puissent me fournir une soumission d’assurance. Je consens à ces compagnies l’utilisation de mes informations personnels en accord avec leurs termes et conditions.

J’accepte

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