Vous désirez assurer votre motoneige?

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Soumission motoneige #5

Prénom

Nom de famille

Type véhicule récréatif

Membre

FQCQ (Fédération Québécoise des Clubs Quads)

FCMQ (Fédération des clubs de motoneigistes du Québec)

Adresse

Adresse ligne 1

Adresse ligne 2

Ville

Code postal

Téléphone/mobile

Courriel

Année du véhicule

Marque et modèle du véhicule

Nombre de CC

Prix payé

Assureur actuel ou antérieur

Nombre de réclamation 5 ans

Permis de conduire depuis combien d’année:

Nombre d’infraction de la route

Avez-vous un dossier criminel et/ou une suspension de permis de conduire et/ou été résilié ou refusé par une compagnie d’assurance au cours des 5 dernières années ?

Oui

Votre date de naissance

Votre occupation

Je comprends et autorise à ce que mes informations personnels soient transmises à une ou plusieurs compagnies d’assurance ou cabinet de courtage, membre en règle de l’Autorité des marchés financier, afin qu’ils puissent me fournir une soumission d’assurance. Je consens à ces compagnies l’utilisation de mes informations personnels en accord avec leurs termes et conditions.

J’accepte

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