Vous avez des difficulté à assurer votre auto?

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Soumission auto sous standard (#7)

Prénom

Nom de famille

Antécédents (nous avons des solutions)

J’ai un dossier criminel ?

J’ai déjà été annulé pour « non-paiement » ?

J’ai eu un suspension ou annulation du permis au cours des 5 dernières années

Adresse

Adresse ligne 1

Adresse ligne 2

Ville

Code postal

Téléphone/mobile

Courriel

Système antivol

Année du véhicule

Marque et modèle du véhicule

Année d’achat

Assureur actuel ou antérieur

Nombre de réclamation 5 ans

Permis de conduire depuis combien d’année:

Nombre d’infraction de la route

Votre date de naissance

Votre occupation

Je comprends et autorise à ce que mes informations personnels soient transmises à une ou plusieurs compagnies d’assurance ou cabinet de courtage, membre en règle de l’Autorité des marchés financier, afin qu’ils puissent me fournir une soumission d’assurance. Je consens à ces compagnies l’utilisation de mes informations personnels en accord avec leurs termes et conditions.

J’accepte

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Oui

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