Vous désirez assurer votre véhicule antique?

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Soumission antique (#6)

Prénom

Nom de famille

Type de véhicule

Système antivol

Moteur original

Oui

Non

Adresse

Adresse ligne 1

Adresse ligne 2

Ville

Code postal

Téléphone/mobile

Courriel

Cylindrées

Année du véhicule

Marque et modèle du véhicule

Prix achat / valeur véhicule (taxes incluses)

Année d’achat

Assureur actuel ou antérieur

Nombre de réclamation 5 ans

Permis de conduire depuis combien d’année:

Nombre d’infraction de la route

Avez-vous un dossier criminel et/ou une suspension de permis de conduire et/ou été résilié ou refusé par une compagnie d’assurance au cours des 5 dernières années ?

Oui

Votre date de naissance

Votre occupation

Je comprends et autorise à ce que mes informations personnels soient transmises à une ou plusieurs compagnies d’assurance ou cabinet de courtage, membre en règle de l’Autorité des marchés financier, afin qu’ils puissent me fournir une soumission d’assurance. Je consens à ces compagnies l’utilisation de mes informations personnels en accord avec leurs termes et conditions.

J’accepte

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